La AP de Madrid se ha pronunciado en fecha 30 de septiembre de 2024 en recurso 49/2023 sobre el alcance de la responsabilidad de una aseguradora de salud.
La demanda se formulaba en ejercicio de acción relativa a defectuosa asistencia sanitaria prestada a la demandante por parte de unos profesionales y una clínica bajo la cobertura de un seguro de asistencia sanitaria de tipo cuadro médico y se invocaba en la demanda que la relación jurídica con la entidad demandada es contractual, u por tanto existe legitimación pasiva de la misma, en tanto que dicha relación con los médicos y la Clínica es de tipo extracontractual.
La Sentencia de instancia, rechazó el defecto litisconsorcial pasivo invocado por la aseguradora de salud relacionado con la mala praxis en que pudieron intervenir los profesionales que asistieron a la accionante, por considerar la sentencia la asunción directa de la prestación de servicios médicos y quirúrgicos que comporta el seguro de asistencia médica que contempla el artículo 105 de la Ley de Contrato de Seguro, y desestima de igual forma la alegada falta de legitimación pasiva, con reseña de reiterada doctrina del Tribunal Supremo que establece que incumbe al asegurador de asistencia sanitaria la responsabilidad por la mala praxis en que hubieran podido incurrir los profesionales integrados en el cuadro médico puesto a disposición de la asegurada considerando, al efecto, que existe una relación de dependencia económica y funcional entre uno y otros al ser tales profesionales meros auxiliares de los que se sirve la compañía para cumplir la prestación asistencial a su cargo ( SSTS de 4 de octubre y 17 de noviembre de 2004 ; 16 de enero de 2012 , 19 de julio de 2013 ).
También impone los intereses moratorios del artículo 20 de la Ley de Contrato de Seguro, como aplicable según criterio jurisprudencial a las mutualidades de asistencia sanitaria.
En apelación, entre otros motivos de recurso, la aseguradora de salud sostiene la improcedencia de la declaración de responsabilidad reiterando su falta de legitimación pasiva ad causam ya alegada en la instancia, “por enmarcarse el presente procedimiento única y exclusivamente en la relación hospital- paciente, siendo ajeno a la actividad aseguradora de la demandada, que proporciona acceso y sufraga el coste de aquellas asistencias que requieran sus asegurados. La actora era beneficiaria de un seguro de enfermedad por el que la aseguradora se compromete a asumir la asunción de los gastos derivados de la asistencia sanitaria”.
El argumento del recurso es que: “La asunción de prestación de servicios médicos, según la jurisprudencia – se menciona la STS de 4 de diciembre de 2007 – no puede inferirse de la mera existencia del aseguramiento, sino que se produce con el límite de lo pactado en póliza de seguro. No es tampoco exigible responsabilidad con apoyo en los artículos 1902 y 1903 Ccivil. Finalmente, concurriría causa de exoneración de responsabilidad civil, al haber actuado con la diligencia de un buen padre de familia, al incorporar este centro médico, y los profesionales que lo integran, cuyo prestigio y excelencia es expresamente reconocida en escrito de conclusiones y en apelación”.
La pregunta es si la actividad aseguradora es ajena a la relación hospital-paciente por limitarse a proporcionar acceso y sufragar el coste.
La respuesta de la Sala en este caso es que no. Y se invoca, en apoyo de su respuesta, la importante sentencia del TS 64/2018, de 6 de febrero, describiendo las características del denominado Seguro de enfermedad. Póliza de asistencia sanitaria, respecto a la asunción no solo de la obligación de prestar los servicios médicos a sus afiliados, sino de garantizar una correcta atención o prestación de garantía del servicio médico, más allá del coste económico de las operaciones médicas. También la Sentencia de la Sección 20ª de esta Audiencia Provincial de fecha 30 de diciembre de 2019, extractada en SAP Madrid, Sección 13ª de 21 de junio de 2021.
En el caso que nos ocupa, la responsabilidad se fundamenta en las relaciones contractuales que la actora mantenía con la aseguradora de salud, la descripción, en la cláusula segunda de las condición generales del contrato de seguro aportado, relativa al objeto del seguro, que dispone que la aseguradora se compromete a facilitar al asegurado la cobertura económica de la asistencia médica, quirúrgica y hospitalaria que proceda en toda clase de enfermedades o lesiones que se encuentren comprendidas en el listado de prestaciones sanitarias referentes a las especialidades indicadas en la cláusula 2ª, de las cláusulas descriptivas de cobertura, no cabe oponer la alegada falta de legitimación pasiva, por derivar la responsabilidad de la demandada del criterio de imputación por defectuosa prestación prevista en contrato, como también por aplicación de la responsabilidad por hecho ajeno, según la doctrina invocada.
