Traemos a colación la Sentencia de la Sala 1ª del Tribunal Supremo de fecha 7 de junio de 2023 en la que, con ocasión de un Seguro de Viajes, se analizan las obligaciones contenidas en el art. 16 de LCS.
En el caso que nos ocupa, el demandante sufrió el 15/11/2015 un ingreso hospitalario durante un de viaje en Estados Unidos por presentar un grave cuadro séptico, por lo que se tuvo que permanecer varios días hospitalizado. Unos meses después, el 25/04/2016, el hospital le comunicó que debía abonar 31.586,31 dólares USA por los gastos asistenciales.
El reclamante estaba adherido a un contrato colectivo suscrito por el Colegio de Ingenieros de Caminos con la compañía Real Automóvil Club de Catalunya (en adelante, RACC), entre cuyas prestaciones se encontraba la de cobertura hasta treinta mil euros en concepto de «gastos médicos, quirúrgicos, farmacéuticos y de hospitalización en el extranjero.
Reclamado el pago a la aseguradora, ésta rehusó el siniestro, alegando que el mismo había sido comunicado fuera de plazo.
La Sentencia de Primera Instancia, que estimó la demanda, fue recurrida por RACC SEGUROS. La Audiencia Provincial estimó el recurso de apelación, considerando que la relación jurídica entre las partes no podía calificarse como un contrato de seguro personal de asistencia sanitaria en el extranjero, sino que se regía por la regulación de las asociaciones en los arts. 321 y siguientes del Código Civil de Cataluña (LCAT 2010, 534) . Y sobre esta base, razonó que el asociado había incumplido las condiciones de prestación de los servicios, al no haber avisado a la central de alarmas ni haber comunicado lo sucedido al RACC hasta cinco meses después. Por lo que revocó la sentencia de primera instancia y desestimó la demanda.
Contra esta Sentencia, el demandante interpuso recurso extraordinario por infracción procesal y recurso de casación.
En el Fundamento de Derecho 7ª, el Tribunal Supremo se remite a su paradigmática Sentencia 246/2016, de 20 de abril, en la cual se aclara que el artículo 16 de la LCS establece dos obligaciones a cargo del asegurado. Una, el deber de comunicar al asegurador el acaecimiento del siniestro en el plazo de 7 días. Otra, que el tomador del seguro o el asegurado deberá, además, dar al asegurador toda clase de informaciones sobre las circunstancias y consecuencias del siniestro. Las consecuencias del incumplimiento de uno y otro deber son diferentes. En el primer caso, (Art. 16. Párrafo 1º de la LCS) el asegurador puede reclamar daños y perjuicios. En el segundo caso (art. 16 párrafo último) solo se pierde el derecho a la indemnización si media dolo o culpa grave. La consecuencia de la falta de comunicación de la ocurrencia del siniestro no es la liberación del asegurador del pago de la prestación debida con arreglo al contrato. Esta consecuencia solo se produce cuando, mediando dolo o culpa grave por parte del asegurado, no se informe sobre las circunstancias y consecuencias del siniestro.
El Tribunal Supremo estima el recurso de casación considerando que el retraso inicial en la comunicación del siniestro estuvo justificado por la gravedad del estado de salud del asegurado, que tuvo que ser intervenido quirúrgicamente de urgencia para tratarle una septicemia. Mientras que el retraso posterior (que no ocultación de información) no consta que causara perjuicios económicos a la aseguradora, o por lo menos, ni han sido justificados por ella, ni los ha reclamado por vía de reconvención o de compensación.
